요양급여환수처분

“요양급여”란 의료보험과 산업재해보상보험에서 지급하는 보험급여 중 가장 기본적인 급여를 의미합니다. 진찰·검사, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등이 포함되며, 산업재해보상보험의 경우와 기타 고용노동부령으로 정하는 사항도 요양급여의 범위에 속합니다.

요양급여환수처분 대응

국내 의료기관에서 진료받은 환자는 본인부담금에 해당하는 진료비만을 청구받게 되며, 나머지 진료비는 건강보험심사평가원의 심사에 따라 국민건강보험공단에서 요양급여비용으로 의료기관에 지급합니다.

가령 해당 의료기관이 의료법에 반하는 사무장병원으로 밝혀지거나, 허위 진료행위에 대해 요양급여비용을 청구한 사실이 탄로 난다면, 국민건강보험공단은 요양급여비용 전액에 대해 환수처분하게 됩니다.
국민건강보험법 개정을 통하여 의사뿐만 아니라 사무장에 대한 환수처분도 법적 근거가 마련되었으며, 이에 따라 국민건강보험공단에서는 사무장에 대한 환수처분을 수사단계에서부터 적극적으로 시행하고 있습니다.

만약 정당한 이유 없이 부당하게 요양급여를 환수당하는 처분을 받은 경우라면 행정소송으로 환수처분에 대한 취소를 구할 수 있습니다. 이때 형사판결이 확정되기 전까지 행정소송의 변론기일을 연기하는 방법으로 소송을 진행해야 합니다.

행정소송을 제기하지 않아 환수처분 취소소송의 제소기관이 도과한다면 형사소송에서 무죄 판결을 받더라도 환수처분 취소를 구할 수 없게 됩니다. 이후 환수처분에 대한 무효확인 소송을 제기하더라도 판례에서는 해당 사안을 무효의 사유로 인정하지 않고 있어 구제받기 힘든 경우가 많아 각별한 주의가 필요합니다.

전문변호사팀과 진행해야 하는 이유

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