보험업법 개정에 따라 이달 25일부터 요양기관을 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행됩니다.
실손보험 청구 전산화는 요양기관(병·의원, 약국)이 보험청구에 필요한 서류를 보험사에 바로 전송할 수 있도록 전산화하는 제도입니다. 제도가 시행되면 보험 가입자는 앱을 통해 서류 전송 및 보험금 청구를 병원에 신청할 수 있게 되는데요.
병원은 EMR 업체에 관련 자료를 보내고, 업체가 보험금 청구 대행을 맡게 됩니다.
또한, 보험사의 위탁에 따라 실손보험 청구 전산화를 위한 전산시스템 구축·운영 업무는 보험개발원이 맡게 됩니다.
먼저, 대상은 병상 30개 이상 병원 4,235곳 및 보건소 3,490곳이 선정되었는데요. 총 7,725곳 중 참여를 확정한 기관은 3,774곳으로 전체의 48.9%로 나타났습니다.
이 가운데 곧바로 참여가 가능한 의료기관은 전체의 3,7%인 283곳에 불과한 것으로 집계되기도 했습니다. 상황이 이렇다 보니 의원급 의료기관과 약국 등은 준비 기간을 감안해 2025년 10월25일부터 시행될 예정입니다.
병원, EMR 시스템 업체 참여 저조로 혼란 예상
하지만 시행을 앞두고 갈등은 여전한 것으로 나타났습니다.
특히 자체 EMR 시스템을 갖춘 상급종합병원과 달리 종합병원, 병원급 의료기관은 EMR 업체의 프로그램을 사용하고 있는데요. 병원에서 전송대행기관인 보험개발원으로 의료비 증명서류를 보내기 위해서는 EMR 업체가 관련 프로그램을 개발해 병원에 설치해 주어야 합니다.
EMR 업체들은 비용 문제를 두고 보험업계와 합의점을 찾지 못했고, 현재 EMR 업체 54개 중 19개만이 실손보험 청구 전산화에 참여한 것으로 확인되었습니다.
결국, 참여를 결정한 병원 역시 EMR 시스템 업체 참여 저조로 인해 현장에서 혼란이 빚어질 것을 우려하고 있는 실정입니다.
금융당국은 참여를 독려하며 간담회를 개최하는 등 관계기관의 협조를 구하고 있습니다.
권대영 금융위 사무처장은 “실손보험 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 정부와 의료계, 보험업계가 이견을 적극 조율하며 사업을 진행해왔으나 국민이 체감하기에는 아직 아쉬운 점이 있다”며 “우선 실손보험 청구 전산화를 위해서는 전송대행기관과 EMR업체와의 연계가 선행돼야 한다. EMR업체와의 협력관계가 중요하다”고 밝혔습니다.
문제 개선을 위해 보험업계에서도 여러 방안을 내놓고 있는 상황입니다.
보험업계에 따르면 보험개발원은 실손보험 청구 전산화 시스템 구축을 위한 5차 확산 사업의 참여기관을 모집하고 있습니다.
또한, 병원 이상 요양기관 및 상용 EMR 시스템 업체를 대상으로 개발비, 설치비 등을 지원할 예정입니다.
지금까지 실손보험 청구 전산화 제도 시행에 대해 살펴보았는데요. 하루빨리 각 기관의 입장차가 해소돼 제도의 체계적인 안착이 이루어지길 바랍니다.
