보험금분쟁 | 신호위반으로 사고를 일으켜 보험급여 환수 처분했으나, 중대한 과실로 보기 어렵다며 처분 취소

보험금분쟁의 원고 A씨는 국민건강보험공단을 상대로 부당이득금 환수 처분을 받은 상황이었습니다.

A씨는 오토바이를 운전하던 중 신호를 위반하며 좌회전하다가, 직진하던 피해자의 차량과 충돌사고를 했습니다.

이 사고로 A씨는 ‘척수의상세불명부위의손상’ 등의 상해를 입었고, 약 3개월 간 병원에서 치료를 받았습니다. 치료과정에서 발생한 치료비 중 약 1천만 원이 국민건강보험공단에 의해 보험 급여로 지급되었습니다.

이후 지방법원은 A씨에게 “직진신호에 그대로 좌회전한 업무상 과실로 피해 차량을 들이받아 피해자에게 약 2주간 치료가 필요한 상해를 입게 하였다”며 교통사고처리특례법위반(치상)의 혐의로 벌금 50만 원의 약식명령을 내렸습니다.

이에 따라 국민건강보험공단은 이 사고가 A씨의 신호위반에 따른 중대한 과실로 발생했기에, 구 국민건강보험법 제53조에 근거해 국민건강보험공단이 부담한 보험급여 전액을 부당이득금으로 환수한다는 처분을 내렸습니다.

A씨는 “도로가 미끄러운 상황에서 차선변경 도중 운전미숙으로 피해 차량과 충돌하게 되었다”며, “이 사고가 자신의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 의해 발생한 것이 아니다”라고 주장하며 국민건강보험공단을 상대로 부당이득금 환수 처분 취소 소송을 제기한 것입니다.

보험금분쟁과 관련된 부당이득금 환수 처분 취소 소송을 심리한 지방법원은 교통사고처리 특례법과 국민건강보험법 간에 ‘중대한 과실’에 대한 해석의 차이를 강조했습니다.

교통사고처리특례법은 교통사고 발생 시 운전자의 형사책임을 완화하는 법으로, 운전자가 피해자와 합의하거나 자동차 종합보험에 가입되어 있는 경우, 형사처벌을 면제하거나 공소 제기를 하지 않는 특례가 적용됩니다.

그러나 교통신호 위반이나 음주운전과 같은 중대한 과실로 사고를 일으킨 경우는 이 특례의 예외로서 형사처벌을 면할 수 없습니다. 이 경우 피해자와의 합의나 보험 가입 여부와 상관없이 형사책임을 물을 수 있도록 규정하고 있습니다.

반면, 국민건강보험법은 국민의 건강을 보장하기 위한 사회보장법으로, 보험급여 제한 사유를 규정하고 있는데 그 중 하나가 ‘고의 또는 중대한 과실’로 사고를 일으킨 경우에 해당합니다. 이에 따라 국민건강보험공단은 보험금 환수 처분을 내릴 수 있습니다.

하지만 국민건강보험법에서 ‘중대한 과실’은 사회 통념상 크게 주의의무를 위반한 경우에 해당하며, 중대한 과실로 인정되려면 운전자가 쉽게 사고를 피할 수 있었음에도 그 주의의무를 현저하게 위반한 상황이어야 합니다.

이를 고려하여 사고의 자세한 상황을 분석한 재판부는 “사고 당시 자정 무렵의 야간이고, 비가 와 노면이 미끄러운 상황에서 A씨가 초보운전자로서 교통 상황에 대한 대처능력이 부족해 순간적인 판단착오로 인해 사고를 발생시켰다고 볼 수 있다”며 “이 사고의 발생 원인이 오로지 A씨의 신호위반에 있다고 단정하기 어렵다”고 판단했습니다.

이에 따라 A씨의 과실이 중대한 과실에 해당하지 않는다며 국민건강보험공단의 보험급여 제한 처분은 위법하다고 판결했습니다.

보험금분쟁 관련 소송에서 신호 위반으로 교통사고를 낸 뒤, 국민건강보험공단에 보험급여 환수처분을 당했으나 재판부는 원고의 중대한 과실이 인정되지 않는다며 환수처분을 취소하라고 판결했습니다.

교통사고로 인한 보험급여 제한 처분, 특히 중대한 과실 여부는 쉽게 판단하기 어려운 문제입니다.

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