보험금분쟁 | 의사의 진료 행위가 보험사에 손해를 입혔는지에 대한 판결

보험금분쟁 속 의사의 진료행위가 실손보험비를 받을 수 있도록 유인한 불법행위인지 문제된 사건입니다.

원고는 실손보험을 제공하는 보험사이며, 피고는 외과의원을 운영하고 있는 의사입니다.

이 사건 피보험자들은 피고 운영 의원에서 갑상샘의 종양 내부에 바늘을 삽입한 후 고주파를 발사하여 종양을 괴사시키는 방법으로 갑상샘 결절을 제거하는 고주파절제술을 받고 진료비를 피고에게 지불한 다음, 원고로부터 실손의료비 상당 보험금을 지급받았습니다.

원고는 피고가 이익을 취득할 목적으로 이 사건 피보험자들을 대상으로 불필요한 시술을 행하고 입원치료까지 받게 함으로써 원고로부터 실손보험비를 받을 수 있도록 유인 내지 방조하는 불법행위를 저질렀다고 주장하며 손해배상을 청구하는 이 사건 소를 제기했습니다.

이 사건의 쟁점은 ▲피고의 불법행위 존재 여부 ▲손해 발생과 인과관계였습니다.

보험금분쟁과 관련해 법원은 다음과 같은 이유로 원고의 청구를 기각하고, 소송비용을 원고가 부담한다는 1심의 판결을 그대로 유지하며 원고의 항소를 기각했습니다.

이 사건 피보험자의 경우 갑상선암을 앓은 가족이 있었기에 이러한 주관적 사정이 해당 피보험자들이 시술을 받기로 결정하는 데 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없다고 판단했습니다.

재판부는 위와 같은 상황에 비추어 볼 때, 피고가 환자인 이 사건 피보험자들이 호소하는 주관적 증상 또는 환자의 의사에 따라 고주파절제술을 시행하였다고 해서, 피고가 보험사인 원고에 대해 불법행위를 했다고 단정할 수 없다고 바라봤습니다.

보험금분쟁 사건에서는 의료인이 주관적인 판단에 따라 환자에게 의료서비스를 제공한 것이라는 점을 입증하는 것이 주요 쟁점 중 하나였습니다.

의료인과 의료기관의 장은 환자에게 최선의 진료를 제공할 의무가 있으며, 의료법에 따라 ‘의료의 질을 향상시키고, 의료 관련 감염을 예방하며, 의료 기술을 발전시켜 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위해 노력’해야 할 책무를 부담하고 있습니다.

더불어, 원고인 보험사는 ‘의사의 보험사에 대한 불법행위 및 손해 발생’을 증명할 책임이 있었습니다. 그러나 원고는 해당 시술이 보험금 지급과 직접적인 인과관계가 있다는 점을 입증하지 못했습니다.

이처럼 의료 보험금 분쟁 사건에서는 불법행위로 인한 손해배상청구를 위해 가해행위, 손해 발생, 인과관계라는 요건이 모두 충족되어야 함을 유념해야 합니다.

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