국민건강보험법 | 사무장병원에 대한 국민건강보험공단의 요양급여비용 재환수처분이 위법하지 않다고 본 행정법원의 판결

OO요양병원은 비의료인이 면허를 가진 의료인을 바지사장으로 앉혀두고 병원을 개설해 운영하는 이른바 🔗사무장병원이었는데요.

이 사실이 밝혀지자 피고는 원고에게 “의료법을 위반해 의료기관을 개설한 B씨에게 고용되어 의료행위를 하였다”는 이유로 근무기간동안 지급받은 요양급여비용 약 50억원을 모두 환수하는 처분을 내렸습니다.

이에 대해 원고는 자신을 고용한 사람은 의사 C이지 비의료인 B가 아니므로 환수 처분 사유는 인정되지 않고, 재량을 일탈·남용한 위법이 있다며 처분 취소를 요구하는 소송을 제기했습니다.

이에 대해 제1심법원은 처분 사유가 모두 인정된다며 원고의 청구를 기각했고, 항소심법원 역시 원고의 항소를 기각했습니다.

하지만 원고의 상고에 대한 대법원의 판결은 달랐습니다.

대법원은 “OO요양병원이 실시한 요양급여 내용과 비용액, 그리고 개설 및 운영 과정에서 개설명의인의 역할과 불법성 정도 등의 사정을 고려하지 않고 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 재량권을 일탈·남용한 것에 해당한다며 원심판결을 파기하는 결정을 내린 것입니다.

이 사건 이후 피고는 사무장병원이 지급받은 요양급여비용을 부당이득징수할 때 적용할 준칙인 ‘불법개설 요양기관 환수결정액 감액․조정 업무처리지침’을 새롭게 마련하였습니다.

이에 따라 피고는 원고에게 “일부 감경된 금액으로 재환수결정 한다”며 약 39억원을 재환수하는 처분을 내렸는데요.

원고는 이 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였고 대법원은 국만건강보험공단이 새롭게 마련한 준칙이 객관적으로 합리성이 있다고 보기 어렵고, 이를 기계적으로 적용하여 처분할 경우 의무위반 내용에 비해 징수금이 과중해 타당성을 잃을 것이라고 판단했습니다.

이후 피고는 공단부담금 감경 항목과 비율을 수정한 ‘불법개설 기관 처분(감면) 업무처리지침’을 새롭게 마련하였습니다.

해당 준칙은 사무장병원의 부당이득 환수결정금액 중 자진신고 또는 불법성 가담 여부 등을 종합적으로 고려해 요양급여비용 및 건강검진비용 환수 결정금액의 감경 비율을 정하기 위한 목적이라고 설명했습니다.

피고는 이 지침에 따라 원고의 감경비율을 60%로 결정하여 원고에 대한 환수금액을 약 20억원으로 감경한다고 통보했고, 원고는 이에 대한 행정소송을 제기한 것입니다.

행정법원은 “피고가 이 사건 처분을 하기 앞서 각 지침을 마련했으며, 처분서에 기재된 내용과 관계 법령, 처분에 이르기까지의 과정 등을 종합적으로 고려했을 때 처분의 근거와 이유를 충분히 알 수 있기에 원고가 주장하는 절차적 위법은 이유가 없다"고 판결했습니다.

대법원의 판결에 의하면 국민건강보험공단이 부당이득징수를 할 경우 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 시행하였는지, 과잉진료가 이루어진 것인지 등)과 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도 등을 고려해 재량권을 행사해야 하는데, 이를 고려하지 않고 징수할 경우 재량권을 일탈·남용한 처분으로 위법 행위에 해당합니다. (대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조)

피고는 이에 따라 재량 준칙을 재차 개정하여 지침을 마련했고, 해당 지침은 원고와 같은 개설명의자에 대한 감경비율의 범위가 확대되어 원고가 입게 될 불이익은 크지 않다고 판단했습니다.

또한, 해당 지침이 부당청구 금액에 따라 25개 구간으로 세분화 및 구체화 하여 위반 정도에 따라 환수금액이 달라질 수 있도록 하였기에 피고가 자신의 재량권을 행사함에 있어 고려할 사항을 충실하게 반영하고 있는 것으로 판단했습니다.

나아가, 피고가 마련한 지침에 따라 상당한 감경이 이루어졌음에도 전체 요양금여비용자체가 합계 약 50억 원이 넘는 거액이므로 환수 처분은 원고 행위의 불법성이 상당했기 때문이지, 피고의 지침이 객관적 합리성을 결여하여 재량권을 일탈·남용했다고 보기 어렵기에 원고의 청구를 기각한다고 판결했습니다.